原发性高血压引起的肾脏损害首先影响肾小球前的动脉血管,主要是入球小动脉和小叶间动脉。肾脏的病理改变表现为小动脉中层的血管平滑肌细胞被结缔组织取代,伴有透明样物质在血管内膜下沉积,称为玻璃样变性。与小动脉病变相关的肾小球和肾间质小管出现缺血,表现为肾小球毛细血管基底膜缺血性皱缩,肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩,间质多灶状淋巴细胞及单核细胞浸润。
在病变晚期可见肾小球硬化和肾小管多灶状或片状萎缩,肾间质纤维化。恶性高血压肾损害的病理表现为小动脉内膜洋葱皮样增厚,有时可见肾小球节段样纤维束样坏死。