一是首次护理记录,它的内容而包括入院以后的主要治疗和护理、处置,以及需要向下一个班次交代的注意事项,比方入院时间、入院方式、诊断、生命体征、生活自理情况、护理级别、躯体状况,主要精神症状表现存在着自杀攻击风险,以及住院治疗的依从性,治疗护理措施实施的情况以及它的一个效果。同时我们还需要评估患者的既往史、过敏史,对于女患者我们还要注意她的月经史。
第二就是住院期间的动态护理记录,治疗护理过程当中患者的情况不断发生变化,护士要根据他的病情的不同,按照日期、时间的顺序记录病情的这个变化,注意治疗护理措施的实施和效果的观察。
第三就是护理观察量表,我们目前上临床上用的比较多的,像护士用的住院患者观察量表,精神病患者护理观察量表,日常生活观察量表等等,用的时候护士应该把这个观察到的情况按量表的内容项目要求以及轻重的标准填写分数,从中可以观察病情的一个演变和发展过程。