在人流手术后20天同房，出现小腹隐隐作痛的情况，可能由多种因素导致。
同房可能刺激子宫平滑肌痉挛。人流术后，子宫需要大约一个月的时间来恢复，此期间同房容易造成子宫平滑肌痉挛，从而引发小腹疼痛。
疼痛也可能是由盆腔炎症引起的。术后子宫内膜存在创面，抵抗力下降，过早同房可能引发感染，导致急性盆腔炎、子宫内膜炎等，这些炎症会引发小腹疼痛，并伴有发热、阴道脓性分泌物等症状。
同房的机械刺激可能导致子宫异常出血，引起宫腔创面毛细血管破裂，从而产生小腹疼痛，并可能伴有阴道少量血性分泌物。
除了上述原因，内分泌失调、卵巢囊肿扭转或破裂，以及其他腹部疾病如阑尾炎、泌尿系结石等，也可能导致同房后小腹疼痛。
在出现小腹隐痛时，患者应立即停止性活动，并卧床休息观察疼痛是否缓解。如果疼痛持续或加剧，应及时就医。治疗方法可能包括热敷按摩、药物治疗，甚至在严重情况下可能需要手术治疗。
需要注意的是，人流术后应严格遵守医嘱，避免过早同房，以减少与外界的接触，从而降低感染风险。同时，保持良好的生活习惯和心态，也有助于身体的恢复。如有任何不适，应立即就医，以免延误病情。在治疗过程中，患者应遵医嘱用药，切勿自行增减药量或更改治疗方案。
