随着社会人口老龄化的加剧，老年髋臼骨折的发生率近年来呈递增趋势，患者平均年龄也明显上升。老年患者由于身体机能下降、骨折类型复杂，其治疗方式和临床疗效暂无长期随访结果证实，因此，老年髋臼骨折的治疗方案目前仍有争议。笔者阐述老年髋臼骨折的诊疗现状和面临的挑战，为临床工作提供指导和帮助。
1、老年髋臼骨折的定义
现有的报道将老年髋臼骨折的年龄界限划分为55～65岁不等[4]，但单凭年龄定义老年髋臼骨折并不准确，应根据老年髋臼骨折的共同特点进行划分，因此，其具体概念仍需要进一步明确。笔者认为，老年髋臼骨折的年龄划分界限应为65岁，原因包括：(1)符合世界卫生组织对老年人年龄的界定(≥65岁)；(2)骨质疏松多发生于≥55岁人群，由于全身骨代谢周期约为10年，因此≥65岁老年人骨量丢失明显，是骨质疏松性骨折的高发人群。
2、老年髋臼骨折的特点
老年髋臼骨折患者除了常常合并内科疾病外，与骨折相关的特点包括以下几个方面：骨质疏松；髋臼前内侧易出现压缩；伤前已存在髋关节退变性疾病等，因此，老年髋臼骨折的类型较年轻患者更加复杂多变。由于多数老年患者骨骼质量较差，术中复位若操作不慎可能导致医源性骨折。值得注意的是，虽然老年患者存在内固定把持力低的风险，但文献报道患者内固定失效的比例并没有显著增高。此外，由于多数老年患者身体虚弱、骨折类型复杂，因此，其治疗效果一般较差。多数研究表明，即便同样的骨折类型，老年患者的治疗效果仍然较年轻患者差。这些独有的特点均给老年髋臼骨折的治疗带来了极大的挑战。所以，临床医师应对老年髋臼骨折有全面的认识，不能仅仅依靠影像学的结果判断患者的预后。
3、老年髋臼骨折的治疗策略
老年髋臼骨折最主要的治疗目标是缓解疼痛。疼痛对于患者伤后生存质量和治疗满意度均具有重要影响。由于多数老年人运动能力有限，因此，髋部功能的恢复对患者的实际影响可能并不显著。许多研究表明，髋部功能部分受限的老年患者，其生活质量下降可能并不明显，这主要与老年人日常活动少、髋部活动范围要求低有关。过去由于医学发展受限，许多老年患者不得不接受非手术治疗，但近年来随着医疗技术的不断进步，手术治疗逐渐成为老年髋臼骨折的首选方案。与非手术治疗相比，手术治疗对患者髋臼解剖结构和髋部功能的恢复提出了更高的要求。目前认为，老年髋臼骨折手术治疗的最终治疗目标是恢复头臼匹配关系，牢固固定，重建稳定、无痛的髋关节。因此，笔者认为，对于伤前一般情况好、预期寿命较长、髋部功能要求较高的患者，应积极手术治疗，以期最大限度恢复患者的关节功能。目前，老年髋臼骨折的治疗方法包括非手术治疗、切开复位内固定术(ORIF)、人工全髋关节置换术(THA)及关节融合术等。其中关节融合术的并发症较多，目前已经很少应用。ORIF和THA是现阶段临床应用最为广泛的手术方式，但由于目前尚无大样本病例对照研究来证实其疗效，因此，老年髋臼骨折的治疗策略还没有形成统一的意见。
3.1ORIF
ORIF是目前治疗髋臼骨折的首选方案。多数学者认为，年轻患者应用ORIF能够取得较好的临床。我院年轻患者的手术效果满意度已达85%以上，明显高于老年患者。随着医疗技术及手术器械的进步，ORIF的研究热点日趋集中在微创、导航等方面。但对于复杂、粉碎的老年髋臼骨折，手术治疗往往需要充分显露和坚强固定，上述技术由于存在适用范围窄、操作要求高等缺点，临床应用受到限制，因此，传统ORIF依然是治疗老年髋臼骨折的首选方案。目前认为，老年髋臼骨折预后不佳的最主要危险因素是骨折复位不良，髋臼前内侧塌陷、合并骨盆骨折、"海鸥征"等常常预示着骨折类型复杂、手术难度大 。多数学者认为骨折复位程度与手术疗效密切相关，所有髋臼骨折均应争取Ⅰ期解剖复位。但文献报道老年髋臼骨折术中复位难度较大，解剖复位率为25%～61%。造成此种结果的原因可能与医师的经验、操作技术、骨折类型及手术入路有关。目前常用的入路包括Kocher－Longenbech(K－L)入路、髂腹股沟入路及Stoppa入路等，虽然上述入路已较为成熟，但相关并发症(如失血过多、膀胱破裂、股骨头坏死等)仍难以避免。此外，老年患者的身体特点也是影响治疗结果的重要因素。由于老年患者的身体状况较年轻患者复杂，对手术创伤的耐受能力较差，因此，术后发生骨折不愈合、感染及内固定失效的风险较年轻患者明显增高。文献报道与ORIF手术失败相关的危险因素包括：复位不良、年龄>40岁、髋关节脱位、股骨头软骨损伤、髋臼压缩等。这些因素在老年髋臼骨折患者中普遍存在，严重影响患者术后疗效，因此，为提高手术成功率，医师应根据患者的病情制订术前计划。目前，3D打印技术在患者的术前计划中的作用越来越重要，3D模型有助于医师更加清晰地判断骨折的细节，并对术中可能存在的困难和风险进行预估，降低潜在手术风险的发生。
3.2THA
THA是另一种常用的手术方式，但其应用存在一定挑战性。目前THA治疗老年髋臼骨折主要用于两种情况：(1)非手术治疗或ORIF失败，需进行延迟手术或翻修；(2)作为不适用ORIF患者的替代治疗方案。THA作为老年髋臼骨折的翻修手术的主要困难包括：手术瘢痕导致解剖结构紊乱；术中可能造成致命性大出血；长期关节活动受限或脱位造成髋部周围肌肉(尤其是外展肌群)挛缩，导致术后人工关节的稳定性较差；术中复位困难；骨量大量丢失导致术后股骨骨折、假体松动的风险增加。THA除了能够替代髋臼结构外，其最大的优势在于缓解疼痛，因而尤其适用于伤前已存在较严重关节功能障碍或疼痛的患者。但由于THA的临床应用存在一定局限性，因此，医师应向患者及家属交代病情，适当降低患者对术后髋部功能的期望。目前，内固定失败后行全髋关节翻修术的临床疗效仍存在争议，但多数学者认为与年轻患者相比，老年患者的手术效果更差。THA的最大挑战来源于髋臼假体的固定。目前假体类型的选择尚无定论，非骨水泥假体的优点在于操作简单、手术时间短，但该假体对骨质的要求较高，髋臼后壁缺损或硬化明显的患者假体置入后稳定性较差，应谨慎应用。水泥型假体主要适用于骨质疏松明显的患者，术后能够有效减少自体骨移植带来的损伤，但缺点包括手术时间长、血栓风险大、骨水泥可能造成骨折延迟愈合等，因此，医师应根据患者具体情况选择合适的假体类型。近年来，随着新一代髋臼假体的出现，THA的手术效果也明显提高。Bellabarba等通过对30例THA患者5年的随访发现，术后仅有1例进行翻修手术。对于股骨骨量丢失较多的患者，多数学者建议应用水泥型假体进行固定。近年来THA的临床应用越来越广泛，许多简单的髋臼骨折通过THA可获得良好的临床疗效，但其对于复杂髋臼骨折的治疗依然存在较大争议。首先，关节置换手术必须进行骨折的复位及坚强固定，这是获得人工关节稳定的前提，但与单纯关节置换术相比，这无疑增加了手术难度、软组织损伤及术中出血。值得注意的是，由于假体替代了原有的髋臼，手术复位的目的主要是为人工关节提供良好的骨性支撑，而非追求完全解剖复位，因此，THA术中的复位要求低于单纯ORIF。文献报道，同时进行骨折内固定及THA，其手术时间、术中出血量、术后引流量均明显高于单纯行内固定的患者。
总之，目前老年髋臼骨折的治疗依然处在探索阶段，国内外现有研究的手术效果、并发症及病死率等方面仍有较大差异。由于老年髋臼骨折的多样性及复杂性，医师应严格掌握治疗原则和手术指征，完善术前计划，术中仔细操作，尽量恢复髋臼的匹配关系和解剖位置。此外，医师还应了解各种手术技术的优缺点，合理选择手术方式，以期在提高手术疗效的同时尽量降低术后并发症的发生率。
